重慶市南川區城區供水一體化建設項目（鷹巖水廠擴建工程）“5.7”一般高墜事故調查報告
2023年5月7日17時20分許，重慶市南川區城區供水一體化建設項目（鷹巖水廠擴建工程）3#塔吊發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失140萬元（善后賠償金）。
事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產條例》等有關法律法規規定，成立由區應急管理局牽頭，區公安局、區總工會、區水利局、南城街道辦事處等有關單位派員組成的“重慶市南川區城區供水一體化建設項目（鷹巖水廠擴建工程）‘5.7’一般高墜事故調查組”（以下簡稱“調查組”），負責事故調查工作，同時邀請區紀委監委、區檢察院相關工作人員參加。
調查組經過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，總結了事故教訓，提出了防范和整改措施建議。
經調查組調查認定，重慶市南川區城區供水一體化建設項目（鷹巖水廠擴建工程）“5.7”一般高墜事故是一起因從業人員違規作業，企業安全管理不善造成的生產安全責任事故。
現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故項目及相關單位概況
1.事故項目概況
南川區城區供水一體化建設項目（鷹巖水廠擴建工程），該項目位于重慶市南川區南城街道半溪河村、雙河場村，主要工程內容：1、常規處理設施（8萬m3/d）：原水提升泵房、配水井、網格絮凝斜管沉淀池、V型濾池、反沖洗壓泵房（建筑面積351㎡）、清水池、機修間及自用水泵房（有效容積為10000m3）、加氯加藥間（建筑面積423㎡）、綜合樓（建筑面積426㎡、3層）、傳達室、堆場。2、深度處理設施（8萬m3/d）：臭氧接觸池、臭氧制備間、活性炭吸附池、液氧站。3、排泥水處理設施（8萬m3/d）：排水池、排泥池、濃縮池、污泥脫水車間（含泥水平衡池）。
2.建設單位概況
重慶市南川區自來水有限公司，成立于1980年08月02日，營業期限1980年08月02日至永久，法定代表人為唐錫剛，統一社會信用代碼91500119208700962M，公司住所：重慶市南川區西城街道辦事處金佛大道54號金安大廈B棟，注冊資本叁億壹仟捌佰壹拾陸萬貳仟肆佰元整，公司類型為有限責任公司（法人獨資），經營范圍：許可項目：自來水生產自來水供應，天然水收集與分配，飲料生產（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證為準）一般項目：管道及輔屬設備維修；檢修水表；建筑材料（不含危險化學品），五金，交電，百貨，防洪除澇設施管理，水污染治理，水資源管理，灌溉服務（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。
3.施工總承包單位概況
重慶市南鴻建筑工程有限責任公司，成立于2010年04月22日，營業期限2010年04月22日至永久，法定代表人為陳立盛，統一社會信用代碼91500119554063978Y，公司住所：重慶市南川區西城街道辦事處渝南大道10號傳媒中心14樓，注冊資本叁億元整，公司類型為有限責任公司，經營范圍：許可項目：城鄉基礎設施建設；從事建筑相關業務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證為準）一般項目：建筑設備租賃。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。建筑業企業資質證書編號：D250065529，資質類別及等級：市政公用工程施工承包貳級；建筑工程施工總承包貳級；建筑裝修裝飾工程專業承包貳級。
4.勞務施工單位概況
貴州羽恒實業有限公司，成立于2019年11月11日，營業期限長期，法定代表人為李紅波，統一社會信用代碼91520900MA6J3WYD1Y，公司住所：貴州省貴安新區大學城貴安數字經濟產業園1號樓7層3-2號，注冊資本壹億零捌佰萬圓整，公司類型為有限責任公司（自然人獨資），經營范圍：法律、法規、國務院決定禁止的不得經營；法律、法規、國務院決定應當許可（審批）的，經審批機關批準后憑許可（審批）文件經營；法律、法規、國務院決定規定無需許可（審批）的，市場主體自主選擇經營。電子產品、通信管材生產及加工；誦信工程勘察、設計、施工；互聯網安全服務；計算機網絡系統集成服務；軟件開發及維護；網絡工程設計及監管服務；軟件外包服務；綜合布線技術服務；建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水電工程、機電工程、電子與智能化工程、環保工程、城市道路照明工程、公路路基工程、公路路面工程、公路交通工程、消防設施工程、建筑裝修裝飾工程、建筑幕墻工程、地基基礎工程、鋼結構工程、防水防腐保溫工程、建筑機電安裝工程、特種工程的設計及施工；建筑勞務分包；通信線路安裝；通信設備銷售及安裝；通訊器材及設備、儀器儀表、機電設備、機電產品、機械設備租賃及銷售；銷售：建筑材料（除砂石）。涉及許可經營項目，應取得相關部門許可后方可經營。建筑業企業資質證書編號：D452090727，資質類別及等級：電子與智能化工程專業承包貳級；通信工程施工總承包叁級；環保工程專業承包叁級；施工勞務不分等級；特種工程專業承包不分等級……
5.監理單位概況
重慶聯盛建設項目管理有限公司，成立于2003年05月23日，營業期限2003年05月23日至永久，法定代表人為雷開貴，統一社會信用代碼91500000750063828B，公司住所：重慶市北部新區翠云云柏路2號9層，注冊資本壹仟萬元整，公司類型為有限責任公司，經營范圍：許可項目：工程造價咨詢業務，單建式人防工程監理，水利工程建設監理，水運工程監理，公路工程監理，地質災害治理工程監理，文物保護工程監理，建設工程監理（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：工程監理綜合資質：設備監理資質：信息系統工程監理；公益性質項目建設管理代理甲級；工程建設技術咨詢；建設項目管理技術研究及計算機軟件開發；重要投資項目招標代理甲級；城市園林路綠化工程監理乙級；政府采購代理機構乙級（以上經營范圍憑資質證執業）；企業管理咨詢；企業形象策劃，招投標代理服務，工程管理服務（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。
（二）事故發生單位安全管理情況
1.合同簽訂情況
（1）2020年12月8日，重慶市南川區自來水有限公司與重慶市南鴻建筑工程有限責任公司、重慶給水工程設計有限公司（聯合體）簽訂《中標通知書》，2020年12月9日簽訂《南川區城區供水一體化建設項目（鷹巖水廠擴建工程）設計施工總承包合同》（合同編號：第SG-2020064號）。工程內容：1、常規處理設施（8萬m3/d）：原水提升泵房、配水井、網格絮凝斜管沉淀池、V型濾池、反沖洗壓泵房（建筑面積351㎡）、清水池、機修間及自用水泵房（有效容積為10000m3）、加氯加藥間（建筑面積423㎡）、綜合樓（建筑面積426㎡、3層）、傳達室、堆場。2、深度處理設施（8萬m3/d）：臭氧接觸池、臭氧制備間、活性炭吸附池、液氧站。3、排泥水處理設施（8萬m3/d）：排水池、排泥池、濃縮池、污泥脫水車間（含泥水平衡池）。簽約合同價：壹億伍仟叁佰壹拾壹萬貳仟陸佰捌拾元整，其中簽約設計費壹佰玖拾壹萬貳仟陸佰捌拾元鎮，簽約施工建安費壹億伍仟壹佰貳拾萬元整。
（2）2021年3月22日，重慶市南鴻建筑工程有限責任公司與貴州羽恒實業有限公司簽訂《南川區城區供水一體化建設項目（鷹巖水廠擴建工程）勞務分包合同》（合同標號：第2021LU0010號）。分包范圍：施工設計圖所示范圍的全部內容和業主發出的工程量清單所示的所有建設內容，具體施工內容包括：常規處理設施（8萬m3/d）：原水提升泵房、配水井、網格絮凝斜管沉淀池、V型濾池、反沖洗壓泵房（建筑面積351㎡）、清水池、機修間及自用水泵房（有效容積為10000m3）、加氯加藥間（建筑面積423㎡）、綜合樓（建筑面積426㎡、3層）、傳達室、堆場；深度處理設施（8萬m3/d）：臭氧接觸池、臭氧制備間、活性炭吸附池、液氧站；排泥水處理設施（8萬m3/d）：排水池、排泥池、濃縮池、污泥脫水車間（含泥水平衡池）的所有勞務分包內容。
（3）2021年1月18日，重慶市南川區自來水有限公司與重慶聯盛建設項目管理有限公司簽訂《建設工程委托監理合同》，該合同約定監理范圍包括本工程設計到的所有建設項目的施工準備階段、施工階段、竣工驗收階段及缺陷修復期階段等全過程監理服務。監理工作內容主要是工程資料控制、建設工期控制、建設投資控制和工程建設合同管理，協調有關單位間的工作關系等。
2.安全管理機構設置情況
貴州羽恒實業有限公司任命何銳為項目經理，王可俊為安全員。項目經理對建設工程項目的安全施工負責，安全員負責對安全生產進行現場監督檢查，發現安全事故隱患應當及時向項目負責人和安全生產管理機構報告；對違章指揮、違章操作的應當立即制止；做好進場人員的安全教育工作。
重慶市南鴻建筑工程有限責任公司成立了南川區城區供水一體化建設項目（鷹巖水廠擴建工程）項目部，任命何曦為項目經理，徐川為項目安全員。2023年3月原項目經理何*由于個人身體原因，不能到崗履職，變更蹇*林為項目經理。
3.安全管理制度建立情況
貴州羽恒實業有限公司制定了《安全生產責任制度》《安全生產管理制度》《職工安全教育培訓制度》等管理制度。
重慶市南鴻建筑工程有限責任公司南川區城區供水一體化建設項目（鷹巖水廠擴建工程）項目部制定了《安全生產責任制》《安全生產管理實施細則》《安全生產會議制度》《安全生產檢查制度》《安全隱患排查治理制度》等管理制度。
4.員工安全教育培訓情況
貴州羽恒實業有限公司安全教育培訓記錄缺失。
重慶市南鴻建筑工程有限責任公司南川區城區供水一體化建設項目（鷹巖水廠擴建工程）項目部對新入職員工分班組進行了50個學時的三級教育培訓，新入職工通過考試合格后上崗，并對各班組進行了安全交底。培訓內容包含安全基本知識、法規教育、現場施工安全基本知識、本班組作業特點及操作規程等。
（三）事故發生經過
事故發生在南城街道南川區城區供水一體化建設項目（鷹巖水廠擴建工程）3#塔吊處，3#塔吊左邊為臭氧制備間、臭氧接觸室豎立并排，右邊為V型濾池。3#塔吊型號為QTZ63，最大工作臂長50米，最大起重量5T，塔機初始安裝獨立高度30米，塔身由1節基節、若干節標準節、頂升套架、回轉總成、駕駛室、塔頭、平衡臂、起重臂、拉桿等組成。塔吊頂處掛有防墜器、塔身每4個標準節未鋪設平網。
后經事故調查組調查及詢問事故有關人員，2023年5月7日17點20分左右，安裝班班組張漢達在V型池管廊內接氣管，突然聽到“嘭”的一聲，張漢達從管廊爬出來，在V型池窗戶看到3#塔吊操作工鄧*學躺在塔吊基座內。當時，鄧*學身體卷縮，頭直接接觸塔吊地面（水泥地面），左臉貼地，背朝V型池，腳朝山體方向，頭朝清水池方向，上衣縮至靠肩部的位置，背部看見一條明顯的淡血色條狀傷痕，嘴唇呈黑色。身上未系安全帶，一只腳穿粉紅色雨鞋，一只腳沒有穿鞋，眼睛緊閉。塔吊基礎地面上有長40CM，寬20CM左右不規則血跡。
（四）人員傷亡及直接經濟損失
本次事故造成鄧*學（女，漢族，49歲，身份證號碼：512323******0541，家庭住址：重慶市南川區南城街道官地村7組29號）1人死亡，其死亡補助金、親屬撫恤金、喪葬費等直接經濟損失共計140萬元。
二、事故應急處置情況及評估情況
（一）事故應急救援及響應情況
事故發生后，班組長張*達向項目部生產經理李*盛報告了事故情況。項目經理蹇*林向重慶市南鴻建筑工程有限責任公司法人陳*盛報告了事故情況。重慶市南鴻建筑工程有限責任公司安全總監簡*按規定向南川區應急管理局報告了此事故。
（二）事故現場應急處置情況
事故發生后，現場張*達和尹*平、王*俊等人將塔吊操作工鄧*學從井架抬出來放到模板上，送到停在廊橋處何*的越野車上，隨即驅車送往醫院搶救。
（三）醫療救治和善后情況
1.醫療救治情況
在前往醫院途中（項目施工地往南川方向大約1公里處）遇到南川區人民醫院120急救車，按照緊急救護人員建議，將傷者鄧*學搬運下車現場進行搶救。后經120搶救無效，18點16分現場宣布鄧*學死亡。
2.善后處置情況
鄧*學死亡后，由貴州羽恒實業有限公司和死者家屬進行善后協商工作。2023年5月8日雙方達成賠償協議，由貴州羽恒實業有限公司賠償死者家屬140萬元。
- 事故原因分析
（一）直接原因
3#塔吊操作工鄧*學安全意識淡薄、違規作業，在下塔吊時未系安全帶、未使用防墜器，從3#塔吊頂部墜落，使其受傷后搶救無效死亡。
（二）間接原因
企業安全管理不善。貴州羽恒實業有限公司未嚴格落實勞務分包單位安全生產責任。未嚴格監督落實全員安全生產責任制，未認真落實隱患排查與風險防控雙重管理機制，未認真開展安全教育培訓，未認真督促塔吊操作工如實做好每日起重機械日常運行與交接班記錄。
四、有關單位存在的主要問題
（一）貴州羽恒實業有限公司未嚴格監督落實全員安全生產責任制，未如實明確各崗位的責任人員、責任范圍等內容。在2022年5月下發了《任命書》，任命何*為勞務項目經理等。項目經理何*無安全檢查記錄，無組織召開安全例會記錄。
（二）貴州羽恒實業有限公司未嚴格落實生產安全事故隱患排查治理制度，未建立事故隱患排查治理情況臺賬。未嚴格按照《安全生產責任制度》“負責組織聯合其他職能部門對施工現場進行安全生產檢查，每周不得少于一次，并做好檢查記錄”的規定做好記錄，2023年“日周月”安全檢查記錄檢查次數不夠并未如實做好記錄（2月日檢記錄3次、周檢0次、月檢1次；3月日檢記錄2次、周檢1次、月檢1次；4月日檢記錄2次、周檢0次、月檢0次；5月日檢記錄3次、周檢0次、月檢0次），無隱患排查治理臺賬。
（三）貴州羽恒實業有限公司未認真開展安全教育培訓。未嚴格按照《職工安全教育培訓制度》“施工作業人員的本崗位安全技能應半年進行一次培訓、考試”的規定對職工開展安全教育培訓，在提供的資料中除三級教育培訓外，無其他安全教育培訓記錄。
（四）貴州羽恒實業有限公司未認真督促塔吊操作工如實做好每日起重機械日常運行與交接班記錄。未按照《特種作業人員安全管理制度》要求“9、特種作業人員應根據操作規程開展設備日常維護保養和例行檢查，并按規定填寫運行、檢查和交辦記錄。”的規定，督促塔吊操作工做好日常維護和安全檢查，建筑起重機械日常運行與交接班記錄只有3月記錄。
五、調查發現的其他問題
（一）重慶市南鴻建筑工程有限責任公司安全管理人員未取得安全管理相關資質。根據《中華人民共和國安全生產法》第二十七條第一項“生產經營單位的主要負責人和安全生產管理人員必須具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力。”公司安全部工作人員劉*未取得安全管理相關資質，卻一直在安全部任職工作。
（二）重慶市南鴻建筑工程有限責任公司所屬其他工程項目安全檢查記錄中存在安全隱患排查治理未形成閉環。公司未嚴格按照《管理制度手冊》第十一章安全隱患排查治理制度“七、安全隱患的整改被檢查單位在規定時間內整改完畢后，應將《安全隱患整改通知書》回執單返回，或提出書面復工申請，排查、整改、回復均要求附圖片資料，發出單位經認真復查確認整改完畢后，作銷案和復工處理”的規定，及時進行復查。在2023年1-4月共下達隱患整改通知35份，整改后未進行復查6份。
六、相關單位和監管部門履職調查情況
（一）重慶市南川區自來水有限公司作為該項目建設單位，成立了項目管理機構，組織公司員工進行安全教育培訓和應急演練。項目管理機構人員按時參加監理例會和安全專項施工方案專家評審會。2023年1-4月，組織開展安全檢查11次，對所屬項目開展了安全隱患排查整治。
（二）重慶市南鴻建筑工程有限責任公司南川區城區供水一體化建設項目（鷹巖水廠擴建工程）項目部制定了《安全文明專項施工方案》，建立了安全管理體系，明確了安全管理人員職責分工，細化了各施工作業的安全技術措施。嚴格執行日周月安全檢查制度，發現隱患立即整改，不能立即整改的限時整改到位。2-4月組織召開安全專題會議5次。
（三）重慶聯盛建設項目管理有限公司作為該項目監理單位，制定了《安全監理實施細則》《監理工作制度》等制度，開展了周檢7次、月檢4次，對發現隱患下達監理通知，要求項目部限時完成整改，并對項目部存在的安全隱患進行處罰，2023年開出罰單7份（標號為23-29號）。組織開展3次監理例會，從資料、安全、進度方面進行了討論。監理員堅持每日安全巡查，并如實填寫了2-5月安全監理日志。
（四）重慶市南川區水利局，履行行業監督管理工作。該項目屬城市供水工程，事故行業劃分應是市政建設工程，是區水利局已審批的在建工程。根據區政府專題會議紀要2022-41精神，由區水利局繼續負責監管，直至工程竣工驗收結束。區水利局編制了《重慶市南川區水利局2023年安全生產監督檢查計劃》并報區政府審批，業務科室每月檢查在建水利工程不少于1個。截止事故發生，2023年區水利局對在建水利工程開展12次檢查，下達安全生產與質量管理監督整改通知單7份，發現隱患15條，均督促企業整改到位。其中對鷹巖水廠擴建工程檢查了3次，查出隱患4條，均已整改到位。2023年1-4月對5家企業進行了安全生產行政處罰，共計罰款3000元。
（五）重慶市南川區南城街道辦事處履行屬地安全監管，制定了《2023年安全生產年度監督檢查計劃》（南城辦發〔2023〕5號），并按照計劃要求開展了檢查。截止事故發生，應急辦對轄區建設項目開展檢查13次，發現安全隱患7條，農業服務中心對該項目進行安全檢查3次，且均在規定期限內整改到位，并組織召開平安穩定工作會4次。
七、有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議免于責任追究的人員（1人）
鄧*學，安全意識淡薄，未系安全繩、未掛防墜器，從3#塔吊頂端墜落至塔基內部，導致事故的發生。以上行為違反《中華人民共和國安全生產法》第五十七條之規定，鑒于在此次事故中已死亡，建議免于責任追究。
（二）對事故有關責任單位的行政處罰建議（1家）
貴州羽恒實業有限公司一是未嚴格落實全員安全生產責任制，二是未嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，三是職工安全教育培訓落實不到位，四是未認真督促塔吊操作工如實做好每日起重機械日常運行與交接班記錄。以上行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第一款和第四十一條第二款之規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項和《重慶市生產安全事故行政處罰裁量基準》第七條、第十條之規定，建議由區應急管理局對貴州羽恒實業有限公司處以三十萬到三十六萬罰款的行政罰款。
（三）對事故有關責任人員的行政處罰建議（2人）
1.何*，貴州羽恒實業有限公司項目經理。未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未組織召開安全會議，未開展安全檢查。以上行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）（三）（五）項之規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定，建議由區應急管理局對貴州羽恒實業有限公司項目經理何銳處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。
2.王*俊，貴州羽恒實業有限公司安全員。履責不到位，未嚴格落實生產安全事故隱患排查治理制度，未如實記錄安全生產會議，對特種設備安全檢查、監督不到位，未如實記錄安全生產教育培訓情況。以上行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（二）（五）（六）項之規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由區應急管理局對貴州羽恒實業有限公司勞務安全員王可俊處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，暫停安全生產有關證件1個月。
（四）其他處理建議
1.重慶市南鴻建筑工程有限責任公司所屬其他在建工程項目中有未進行整改復查情況發生等問題。建議重慶市南鴻建筑工程有限責任公司向南川城市建設投資（集團）有限公司作書面檢查。
2.陳*盛，重慶市南鴻建筑工程有限責任公司總經理。督促、檢查本單位安全工作不力，其公司在建其他項目部分安全隱患整改未形成閉環。以上行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項之規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條的規定，建議由區應急管理局對重慶市南鴻建筑工程有限責任公司總經理陳*盛處二萬元以上五萬元以下的罰款。
3.簡*，重慶市南鴻建筑工程有限責任公司安全總監。未及時調整公司安全部無安全管理相關資質人員工作崗位，隱患排查整改不到位、未形成閉環。以上行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項、第二十七條第一款之規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由區應急管理局對重慶市南鴻建筑工程有限責任公司安全總監簡*處一萬元以上三萬元以下的罰款。
八、防范措施
（一）嚴格落實企業安全生產主體責任。一是貴州羽恒實業有限公司要切實加強施工現場安全管理，嚴格落實全員安全生產責任制，做好本單位安全生產教育和培訓。二是重慶市南鴻建筑工程有限責任公司要認真落實安全生產主體責任，組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，從嚴從實管理各承建項目。三是重慶聯盛建設項目管理有限公司要加大監督管理力度，認真履行監理職責。
（二）切實加強檢查頻次，及時消除安全隱患。區水利局、南城街道辦事處要加強該項目檢查頻次，特別要加強對大型機械設備安全管理、安全教育培訓、隱患排查治理等工作的安全檢查。
（三）深刻吸取事故教訓。各參建單位要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，狠抓各項安全工作的落實。力戒思想麻痹，力戒工作松懈，力戒僥幸心理，力戒表面文章，以扎實的工作作風嚴抓隱患排查治理，嚴防事故再次發生。
重慶市南鴻建筑工程有限責任公司“5.7”一般高墜事故調查組
2023年9月1日
