南川水江鎮(zhèn)重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司
“7?5”灼燙一般事故調(diào)查報告
2023年7月5日17時40分許，南川區(qū)工業(yè)園區(qū)水江組團重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司（以下簡稱：鴻慶達公司）4號電石爐發(fā)生閃燃，現(xiàn)場致使9人受傷，其中：重傷2人（重傷患者廖*平醫(yī)治無效，于2023年8月2日21時50分許，在從西南醫(yī)院運返南川途中死亡）、輕傷7人。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的有關規(guī)定，成立由重慶市南川區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)工業(yè)園區(qū)、水江鎮(zhèn)人民政府等單位派員組成的南川水江鎮(zhèn)重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司“7.5”灼燙一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），調(diào)查組下設綜合組、技術組、管理組和責任追究組，同時邀請區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加，共同負責事故調(diào)查并開展相關工作，市應急管理局對事故調(diào)查進行督辦。
事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定、專家論證等，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理意見和事故整改防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認定，重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司“7.5”灼燙一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，現(xiàn)將有關情況報告如下。
—、事故基本情況
（一）事故企業(yè)情況
重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司。成立日期：2012年03月19日；營業(yè)期限：2012年03月19日至永久；公司類型：有限責任公司；統(tǒng)一社會信用代碼：91500000592283939P；注冊地址：重慶市南川區(qū)水江鎮(zhèn)大燕居委四、五組，興盛居委四組（重慶市南川區(qū)工業(yè)園區(qū)水江組團）；注冊資本：壹億貳仟捌佰萬元整；經(jīng)營范圍：一般項目：發(fā)電、鋁冶煉、鎂冶煉、銷售五金、機電產(chǎn)品、建筑材料（不含危險化學品）、金屬材料、（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）生產(chǎn)、銷售（限本石灰和石膏制造，非金屬礦物制品制造（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。3、4號電石爐目前處于試生產(chǎn)階段。2022年4月1日，取得安全生產(chǎn)許可證，有效期至2025年3月31日，許可范圍：危險化學品生產(chǎn)，經(jīng)濟類型：有限責任公司。2021年5月10日，取得全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，有效期至2026年6月2日，產(chǎn)品名稱：危險化學品有機產(chǎn)品，證書編號：（渝）XK13-014-00029。2021年7月27日，取得危險化學品登記證，有效期至2024年9月16日，企業(yè)性質(zhì)：危險化學品生產(chǎn)企業(yè)，登記品種：碳化鈣、電石爐尾氣等，證書編號：500110308。《重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司丙炔醇-鎂合金一體化項目年產(chǎn)30萬噸電石子項目（二期）安全設施設計專篇》采用了國家、行業(yè)及地方相關標準、規(guī)范，符合設計要求。該專篇于2022年5月4日，由市應急管理局在重慶市化工研究院有限公司召開專家審查會并通過審查。同時，該項目試生產(chǎn)方案于2022年11月19日，通過了重慶市安全科學研究院有限公司、重慶長壽捷圓化工有限公司和重慶市化工研究院專家的審查。
鴻慶達公司制定了安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度。崗位操作規(guī)程等規(guī)章制度，開展了安全教育培訓、安全風險研判、隱患排查、應急演練等工作。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
2023年7月5日17時30分許，因4號電石爐凈化煙道705管道無回水，鴻慶達公司制造部部長代*軍安排廖顯平通知相關人員停電，準備進行料面處理。接到通知后，配電中控工羅*旺進行了降檔停電，廖*平、李*等11人于17時31分許到達4號電石爐二層開始進行料面處理。17時40分許，凈爐氣管道中沉積的粉塵（主要成分為碳粉、氧化鈣等）塌落，引起爐內(nèi)揚塵，遇電石爐內(nèi)物料面明火引起粉塵閃燃，高溫火焰及煙氣從打開的爐門及防爆孔噴出，導致作業(yè)人員廖*平和李*等2人重傷，7人輕傷。廖*平因傷勢過重經(jīng)醫(yī)院醫(yī)治無效，于2023年8月2日死亡。
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
人員傷亡情況。本次事故造成1人死亡，1人重傷，7人輕傷。
1.廖*平，男，37歲，身份證號碼：500243*****5613X；住址：重慶市彭水縣高谷鎮(zhèn)興隆村3組；電石爐工段長。燒傷面積達95%（重度），經(jīng)醫(yī)治無效死亡。
2.李*，男，37歲，身份證號碼：500384*****2433；住址：重慶市南川區(qū)南城街道田家村2組;出爐大班長。燒傷面積達90%（重度）。
3.唐*文，男，48歲，身份證號碼：512323*****4219；住址：重慶市南川區(qū)水江鎮(zhèn)大順1組；巡檢班長。眼、面、頸部燒傷，燒傷面積7%（Ⅱ度）。
4.楊*恒，男，49歲，身份證號碼：512326*****5556；住址：重慶市南川區(qū)水江鎮(zhèn)古城社區(qū)1組；出爐班長。眼、面、雙耳燒傷，燒傷面積3%（Ⅱ度）。
5.金*書，男，49歲，身份證號碼：512323*****481X；住址：重慶市南川區(qū)水江鎮(zhèn)水河村2組；出爐工。面、頭、頸燒傷，燒傷面積9%（Ⅱ度）。
6.羅*旺，男，36歲，身份證號碼：500384*****5012；住址：重慶市南川區(qū)騎龍鎮(zhèn)齊心村5組；配電中控工。眼、鼻、上唇燒傷，燒傷面積2%（Ⅱ度）。
7.李*中，男，53歲，身份證號碼：512323*****4215；住址：重慶市南川區(qū)水江鎮(zhèn)大燕4組；巡查工。顏面部燒傷，燒傷面積2%（Ⅱ度）。
8.楊*江，男，39歲，身份證號碼：500384*****4211；住址：重慶市南川區(qū)水江鎮(zhèn)南陵路465號；出爐機器人操作工。顏面部及右側(cè)肩部燒傷，燒傷面積9%（Ⅱ度）。
9.馬*貴，男，40歲，身份證號碼：640203*****1530；住址：寧夏自治區(qū)中衛(wèi)市中寧縣紅寶小區(qū)；電石爐運行班長。顏面部、雙前臂及雙側(cè)膝關節(jié)燒傷，燒傷面積3%（Ⅱ度）。
直接經(jīng)濟損失情況：
死亡賠償金：145萬元。
醫(yī)療救治費用待定。
二、事故應急處置情況
（一）事故信息接報及響應情況
事故發(fā)生后，鴻慶達公司相關管理人員逐級上報事故相關情況，鴻慶達公司總經(jīng)理劉*忠、安環(huán)部長鮮*川向南川區(qū)應急管理部門和工業(yè)園區(qū)水江組團報告。
（二）事故現(xiàn)場應急處置情況
事故發(fā)生后，鴻慶達公司立即撥打120急救，第一時間將受傷人員送往區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)宏仁一醫(yī)院治療，7月6日將2名重傷人員（廖*平、李*）轉(zhuǎn)至重慶西南醫(yī)院。
區(qū)應急局、工業(yè)園區(qū)、水江鎮(zhèn)人員趕赴現(xiàn)場后，對事故現(xiàn)場進行封鎖，禁止人員靠近，查看監(jiān)控并開展事故調(diào)查相關工作。
區(qū)委、區(qū)政府高度重視，認真貫徹落實袁*軍書記重要批示精神，區(qū)委副書記、區(qū)長施*剛同志賡即作出工作安排：“請區(qū)應急局、區(qū)衛(wèi)健委迅速落實家軍書記批示要求，全力以赴救治傷員，盡快查明事故原因。請區(qū)經(jīng)信委、園區(qū)管委會牽頭，舉一反三，對全區(qū)工業(yè)企業(yè)再次開展風險隱患大排查大整治，確保安全穩(wěn)定。”區(qū)委副書記余*祥、區(qū)政府常務副區(qū)長陳*、區(qū)委常委、工業(yè)園區(qū)黨工委書記李*華、區(qū)政府副區(qū)長金*相繼作出要求。李*華常委分別到醫(yī)院和企業(yè)現(xiàn)場調(diào)度處置。
市應急局宋*局長第一時間安排部署，潘*燦副局長在市應急指揮中心協(xié)調(diào)調(diào)度，并安排危化處帶領五名市級化工專家趕赴現(xiàn)場，與南川區(qū)政府共同抓好排危除險、事故調(diào)查、舉一反三排查等工作。
（三）事故現(xiàn)場情況
事故發(fā)生在3、4號電石爐二層的鋼筋混凝土長方體空間內(nèi)（長62米，寬37米，高4.5米），二層共2個樓梯（安全通道），3、4號電石爐呈對稱擺放，電石爐為金屬材質(zhì)，呈圓柱形狀，高約1.5米，爐殼內(nèi)徑11.4米，每個電石爐側(cè)面有6個爐門，電石爐上面有16個防爆孔。
4號電石爐在通道右側(cè)，其中3個爐門呈打開狀態(tài)，3個爐門呈關閉狀態(tài)，地面有灰約1厘米厚，無血跡。事故發(fā)生后，傷員已全部撤離現(xiàn)場。
（四）醫(yī)療救治善后情況
輕傷7人于8月3日全部出院。李*（燒傷面積90%）目前仍在西南醫(yī)院進行醫(yī)治，目前情況穩(wěn)定；死亡1人，廖*平（燒傷面積95%），西南醫(yī)院于2023年8月2日15時下達病危通知后，經(jīng)搶救至下午18時許，在家屬同意的前提下傷者出院，由鴻慶達公司車輛運返南川途中死亡。2023年8月8日雙方達成賠償協(xié)議，由鴻慶達公司賠償死者家屬145萬元。
三、事故發(fā)生原因
（一）直接原因
鴻慶達公司4號電石爐在斷電處理料面過程中，爐氣管道中沉積的凈化灰（主要成分為碳粉、氧化鈣）塌落，遇電石爐內(nèi)明火發(fā)生閃燃，高溫火焰及煙氣從打開的爐門和防爆孔噴出，事故最終致使1人死亡、1人重傷、7人輕傷。
（二）間接原因
企業(yè)安全主體責任落實不到位：
- 全員安全生產(chǎn)責任制落實不到位，安全管理不規(guī)范，電石爐停電處理料面作業(yè)未設置專人操作，公司不同工種工人都在參與料面處理作業(yè)。
- 違章作業(yè)、冒險蠻干。未按照《安全設施設計專篇》2.2-（8）要求采用機器人處理料面，4號電石爐二層現(xiàn)場作業(yè)人員聚集高達11人，且在料面處理過程中，連續(xù)打開三個電石倉爐門同時作業(yè)。
- 安全規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善。未制定凈爐氣管道定期檢查、清理積塵的管理制度，未制定電石爐料面處理作業(yè)安全操作規(guī)程。
- 風險研判和隱患排查不到位。對電石爐二層、料面處理工序的風險性研判不足，電石爐凈爐氣管道內(nèi)積灰未及時清理，未辨識到積灰垮塌引起的安全風險。
- 個體防護用品配備不足。此次電石爐料面處理的員工穿著普通棉質(zhì)工作服、安全帽，未穿戴與崗位風險性相適應的隔熱防護服、隔熱防護面罩等個人防護用品。
- 安全教育培訓不到位，效果不佳。在班組級的崗前操作規(guī)程培訓中，都是班長、工段長以個人操作經(jīng)驗對新員工進行培訓，工人并不清楚公司制定的安全操作規(guī)程。
四、相關單位調(diào)查情況
（一）新疆化工設計研究院有限責任公司調(diào)查情況
1.大連重工機電設備成套有限公司與新疆化工設計研究院有限責任公司于2021年8月2日簽訂了建設工程設計合同書。新疆化工設計研究院有限責任公司為重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司丙炔醇-鎂合金一體化項目年產(chǎn)30萬噸電石子項目的設計單位，設計范圍包括：1、施工圖設計（包括但不限于）：電石爐廠房、爐氣凈化系統(tǒng)、電石冷卻車間、篩分配料站、炭材立式烘干機系統(tǒng)、炭材篩分站、炭材轉(zhuǎn)運改建、炭材烘干上一期皮帶廊改建，空壓制氮站改建、集中控制室、綜合庫房、電極糊庫、危險固廢間、循環(huán)水站改建、消防水池改造、化驗室改建、電極殼車間增加設備的建筑、結(jié)構(gòu)、水、電氣、暖通、消防、防雷接地專業(yè)施工圖設計及工廠設計（包括不限于：總圖、空壓制氮站、煤氣工藝、綜合管網(wǎng)、集中控制室等）、土建部分工藝包配套設計；2.文件編制：修建性詳細規(guī)劃、消防設計專篇、職業(yè)病防護設施設計專篇、安全設施設計專篇、節(jié)能專篇、環(huán)保專篇（含HAZOP分析報告）（單獨成冊）；3.電訊、電信、火災報警、防雷接地、煤氣管路（含一、二期煤氣管網(wǎng)）。且具備住建部工程設計資質(zhì)證書，資質(zhì)等級為化工石化醫(yī)藥行業(yè)（化工工程）專業(yè)甲級，編制《重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司丙炔醇-鎂合金一體化項目年產(chǎn)30萬噸電石子項目（二期）安全設施設計專篇》時，其工程設計資質(zhì)證書在有效期內(nèi)。
2.《重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司丙炔醇-鎂合金一體化項目年產(chǎn)30萬噸電石子項目（二期）安全設施設計專篇》第2.6.2主要特種設備章節(jié)，明確“表2.6-2主要特種設備一覽表，7.2緊急切斷閥，切斷凈化系統(tǒng)與電石爐本體，氣動切斷閥”。第2.2主要工藝技術及國內(nèi)外同類項目技術對比章節(jié)，明確“（9）電石爐料面處理系統(tǒng)，電石爐料面搗爐作業(yè)采用機器人作業(yè)”，第4.1.3其他安全措施章節(jié)，明確“（2）料面處理機，料面處理機器人的工藝過程”，第4.7其他防護措施，明確“4.7.2防燙措施（3）加強個體防護，表4.7-1個體防護裝備配置表”，明確了個人防護裝備的配備種類及數(shù)量。
3.新疆化工設計研究院有限責任公司根據(jù)大連重工機電設備成套有限公司提供的《重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司丙炔醇-鎂合金一體化項目年產(chǎn)30萬噸電石子項目（電石項目二階段）》的委托任務書、資料圖紙、工藝包，進行工程轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化后形成流程圖，該流程圖附于安全設施設計專篇中。新疆化工設計研究院有限責任公司的相關設計人員楊*濤、王*在項目建設的前中后期均未到過鴻慶達公司現(xiàn)場，該項目負責人崔*軍、馮*玉先后到過現(xiàn)場。
（二）大連重工機電設備成套有限公司調(diào)查情況
1.大連重工機電設備成套有限公司2021年6月15日與鴻慶達公司簽訂了《重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司丙炔醇-鎂合金一體化項目年產(chǎn)30萬噸電石子項目（電石項目二階段）承包合同》。大連重工機電設備成套有限公司證照均在有效期內(nèi)。
2.鴻慶達公司向大連重工機電設備成套有限公司發(fā)出過《重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司關于二期電石爐凈化煙道問題的函》，提出在二期電石項目中，電石爐至凈化系統(tǒng)之間的抽出煙道，只在凈化系統(tǒng)進口處有閥門，但根據(jù)一期電石爐運行情況，在凈化煙道水冷套管與非水冷管連接處經(jīng)常出現(xiàn)焊縫開裂現(xiàn)象，如果二期電石爐凈化抽出煙道前段無水冷閥門，就只能在停爐后才能進行檢修，將嚴重影響電石爐連續(xù)穩(wěn)定運行，為此，鴻慶達公司要求大連重工機電設備成套有限公司在二期電石爐凈化抽出煙道前端增加一個水冷閥門，以便今后維修。大連重工機電設備成套有限公司給鴻慶達公司回復了《重慶鴻慶達電石二期項目部外部聯(lián)系單》，指出了不需要安裝水冷蝶閥及原因：1.大連重工機電設備成套有限公司按照技術協(xié)議中“煙道”相關條款進行設計、供貨、安裝；2.凈化煙道與爐氣凈化系統(tǒng)為直連，只有1條管道，無其他分支管道，在凈化系統(tǒng)入口處設置1個閥門即可滿足使用要求，且增設閥門的同時也會增加故障點；3.生產(chǎn)狀態(tài)下煙氣經(jīng)過水冷閥門時，閥板容易積灰造成煙道截面積減小，流速過快；4.水冷閥門并不能做到完全密封，在電爐不停產(chǎn)情況下對管道進行檢修存在安全隱患，鑒于安全考慮，在管道出現(xiàn)故障時，應停爐檢修；5.按照中華人民共和國生態(tài)環(huán)境部2015年7月1日發(fā)布實施的CB31571-2015《石油化學工業(yè)污染物排放標準》中“5.4.8檢維修”要求：用于輸送、儲存、處理含揮發(fā)性有機物、惡臭物質(zhì)的生產(chǎn)設施，以及水、大氣、固體廢物污染控制設施在檢維修時消掃氣應接入有機廢氣回收或處理裝置，其大氣污染物應符合規(guī)定。
因此放散煙道不可用于檢修排放，電爐凈氣煙道不應設置閥門用于不停機檢維修，水冷蝶閥非強制安裝規(guī)范。
新疆化工設計研究院有限責任公司未收到大連重工機電設備成套有限公司關于二期電石爐煙道問題的函。
五、相關監(jiān)管部門和單位履職調(diào)查情況
（一）南川區(qū)應急管理局
區(qū)應急管理局危化科負責全區(qū)危化行業(yè)安全監(jiān)管。危化科制定了執(zhí)法檢查計劃，并按照該計劃開展了執(zhí)法檢查。危化科上半年召開了1次年初安全生產(chǎn)工作會議、1次重大隱患專項工作部署會議、1次安全生產(chǎn)事故警示會議、2次打非治違聯(lián)席會議，下發(fā)了年度監(jiān)督檢查計劃、年度工作要點、各類安全專項整治方案、重大隱患2023年專項整治工作方案、高溫汛期安全工作通知等。2023年1月至事故發(fā)生前，對重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司共進行了10次安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患48條，下達責令限期整改書4份，行政處罰1.8萬元。對發(fā)現(xiàn)的隱患要求企業(yè)立即整改或限期整改并進行了復查，所有隱患均在規(guī)定期限內(nèi)整改完畢。4月12日，該科室聘請專家對重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司開展了老舊裝置、設備帶病運行、風險預警監(jiān)測系統(tǒng)運行等專項整治區(qū)級復核，查處問題隱患10條，督促企業(yè)于5月30日完成了整改。同時，6月12日，酉陽和巫山應急管理局帶領專家對重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司進行了重大危險源交叉檢查，查處問題隱患22條，督促企業(yè)于6月22日完成了整改。但還存在以下問題。
隱患排查不全面，2023年1月至本次事故發(fā)生期間，該科室未檢查出鴻慶達公司未給工人提供符合電石爐崗位行業(yè)標準的隔熱防護服。
（二）南川區(qū)工業(yè)園區(qū)管理委員會
區(qū)工業(yè)園區(qū)管委會年初制定了安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃，并按照該計劃開展了執(zhí)法檢查。2023年1月至事故發(fā)生前，對重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司共進行了6次安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患17條。但還是存在以下問題。
日常檢查不深入、不細致。對發(fā)現(xiàn)的隱患大部分未下達責令整改意見書，在對企業(yè)安全檢查過程中未使用規(guī)范標準的安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（現(xiàn)場檢查記錄）。
六、責任分析及處理建議
（一）建議不予追究責任的單位（2個）
1.新疆化工設計研究院有限責任公司嚴格根據(jù)大連重工機電設備成套有限公司提供的《重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司丙炔醇-鎂合金一體化項目年產(chǎn)30萬噸電石子項目（電石項目二階段）》的委托任務書、資料圖紙、工藝包設計，且符合國家、行業(yè)標準，建議不予責任追究。
2.大連重工機電設備成套有限公司根據(jù)國家相關規(guī)定，以《重慶鴻慶達電石二期項目部外部聯(lián)系單》回復了鴻慶達公司水冷蝶閥非強制安裝規(guī)范的原因。未安裝水冷蝶閥不是此次事故的直接原因，建議不予責任追究。
（二）建議免于追究責任的人員（1個）
廖*平，重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司工段長，未嚴格落實崗位職責、本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條之規(guī)定，廖*平在本次事故中死亡，建議免于責任追究。
（三）建議行政處罰的事故有關責任單位（1個）
1.重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司全員安全生產(chǎn)責任制落實不到位，安全管理不規(guī)范；安全規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善；風險研判、辨識開展不到位；勞動防護用品配備不足。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第一款和第二款、第四十五條之規(guī)定，重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司對本次事故發(fā)生負有責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項、《重慶市規(guī)范行政處罰裁量權(quán)辦法》第十六條第（二）項和《重慶市生產(chǎn)安全事故行政處罰裁量基準》的規(guī)定，建議由南川區(qū)應急管理局對重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司處四十一萬元以上四十九萬元以下罰款的行政處罰。
（四）建議行政處罰的事故有關責任人員（4個）
1.劉*忠，重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司主要負責人、總經(jīng)理，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未組織制定出電石爐料面處理相關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未配備符合電石爐作業(yè)標準的防護服。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項和第（五）項之規(guī)定，劉永忠對本次事故發(fā)生負有責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規(guī)定，建議由南川區(qū)應急管理局對劉永忠處上一年年收入40%罰款的行政處罰。
2.左*華，重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司生產(chǎn)副總，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未組織制定出電石爐料面處理相關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未配備符合電石爐作業(yè)標準的防護服。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項之規(guī)定，左思華對本次事故發(fā)生負有責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條和《重慶市安全生產(chǎn)行政處罰裁量基準》“第二部分第九節(jié)9.1一般生產(chǎn)安全事故行政處罰基準表序號8”之規(guī)定，建議由南川區(qū)應急管理局對左思華暫停其安全生產(chǎn)有關的資格一個月，并處上一年年收入百分之二十以上百分之二十五以下罰款的行政處罰。
3.鮮*川，重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司安環(huán)部部長，未有效組織、參與本單位安全生產(chǎn)教育培訓。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項之規(guī)定，鮮維川對本次事故發(fā)生負有責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條和《重慶市安全生產(chǎn)行政處罰裁量基準》“第二部分第九節(jié)9.1一般生產(chǎn)安全事故行政處罰基準表序號8”之規(guī)定，建議由南川區(qū)應急管理局對鮮維川暫停其安全生產(chǎn)有關的資格一個月，處上一年年收入百分之二十以上百分之二十五以下罰款的行政處罰。
4.代*軍，重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司制造部部長，未制止和糾正本單位違章作業(yè)行為。其行為違反《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十六條第（二）項之規(guī)定，根據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十八條第（二）項之規(guī)定，建議由南川區(qū)應急管理局對代小軍處一萬元以上三萬元以下罰款的行政處罰。
（五）對有關監(jiān)管部門和單位及公職人員的處理建議
1.建議約談的單位（1家）。
由南川區(qū)安全生產(chǎn)委員會對南川區(qū)工業(yè)園區(qū)管理委員會進行約談。
2.建議作出書面檢查的公職人員（1人）。
陳*，男，中共黨員，南川區(qū)應急管理局危化科科長，負責危化科全面工作。因企業(yè)專業(yè)性較強，對企業(yè)隱患排查存在疏漏，建議由南川區(qū)應急管理局給予批評教育，其本人向區(qū)應急管理局作出書面檢查。
3.建議給予調(diào)整職務的公職人員（1人）。
韋*海，男，群眾，南川區(qū)工業(yè)園區(qū)發(fā)展中心安全環(huán)保二科科長，負責原水江組團轄區(qū)范圍內(nèi)所有企業(yè)的安全生產(chǎn)、環(huán)保、信訪等工作。日常安全檢查不深入、不細致，對發(fā)現(xiàn)的隱患大部分未下達責令整改意見書，在對企業(yè)安全檢查過程中未使用規(guī)范標準的安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（現(xiàn)場檢查記錄），建議由南川區(qū)工業(yè)園區(qū)管理委員會將其調(diào)離南川區(qū)工業(yè)園區(qū)發(fā)展中心安全環(huán)保二科科長崗位。
七、事故整改和防范措施
為深刻吸取本次事故教訓，預防和避免類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，特提出以下防范措施建議：
- 重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司
1.嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。
要組織專業(yè)人員修訂完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加大安全生產(chǎn)投入力度，認真開展安全生產(chǎn)檢查，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。
2.徹底清查潛在事故隱患。
聘請專家在生產(chǎn)范圍內(nèi)進行“地毯式”風險研判和風險辨識，完善安全管理措施。
3.認真有效開展安全教育培訓。
嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)教育培訓的有關規(guī)定，對新員工嚴格把關，提前知曉崗位風險，督促員工嚴格遵守各項安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，提高職工安全意識，把安全技術交底、教育、培訓、考核、管理落到實處。
- 南川區(qū)工業(yè)園區(qū)管委會
1.加強執(zhí)法人員專業(yè)知識培訓。
應不斷提高工業(yè)園區(qū)執(zhí)法檢查人員綜合素質(zhì)，積極組織執(zhí)法人員參加安全管理和法律法規(guī)知識培訓，線上通過應急干部網(wǎng)絡學院認真學習安全監(jiān)管業(yè)務知識。
2.加強安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查力度。
對轄區(qū)企業(yè)開展經(jīng)常性的執(zhí)法檢查，對不能立即整改的隱患及時下達責令整改書，督促企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，嚴厲打擊違法行為，全方位做好安全生產(chǎn)管理工作。
（三）南川區(qū)應急管理局
1.監(jiān)管企業(yè)與服務企業(yè)相結(jié)合。
按照生產(chǎn)安全事故“四不放過”原則，要認真組織開展隱患排查和反“三違”活動，聘請專家對企業(yè)進行專項督查，幫助企業(yè)找出問題并解決。
2.督促企業(yè)主體責任的落實。
督促企業(yè)建立健全各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，在隱患整改的基礎上，進行一次全廠范圍無死角的風險分析，明確各風險點，制定并落實各項管控措施。
南川區(qū)水江鎮(zhèn)重慶鴻慶達產(chǎn)業(yè)有限公司
“7?5”灼燙一般事故調(diào)查組
2023年10月12日
