重慶合記鐵花裝飾有限公司“4.17”高處墜落一般事故調查報告
發布時間:2023-07-31 20:19:36 來源:
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重慶合記鐵花裝飾有限公司“4.17”高處墜落一般事故調查報告

 

一、概述

(一)企業名稱:重慶合記鐵花裝飾有限公司

(二)行    業:建筑施工

(三)機構類型:有限責任公司

(四)企業法人:賈*

(五)企業地址:重慶市南岸區長生橋鎮廣福村鄭家山村民小組

(六)事故時間:2023年4月17日9時40分許

(七)事故地點:新鷗鵬重慶南川南鷗書苑一標段工地14號樓

(八)事故類別:高處墜落

(九)傷亡人數:死亡1人

死者姓名性別年齡工種籍  貫傷亡類別家庭住址
王*躍54欄桿安裝工重慶南川高處墜落重慶市南川區三泉鎮馬嘴村6組47號
身份證號512**************12

(十)直接經濟損失約:138.5萬元(死亡賠償金)

事故聯合調查組由區應急局﹑區公安局、區總工會、區住建委、西城街道辦事處等有關單位人員組成。同時邀請了區檢察院、區紀委監委。

二、工程及涉事單位概況

(一)工程概況

項目名稱:新鷗鵬重慶南川南鷗書苑建筑工程(一標段)

建設單位:重慶南鷗置業有限公司。

監理單位:重慶市五環工程建設管理有限公司。

一標段總承包單位:重慶市奇正建設(集團)有限公司。

欄桿安裝工程施工單位:重慶合記鐵花裝飾有限公司。

工程地點:重慶市南川區西城街道龍濟社區5組、6組

(二)涉事單位概況

1.重慶合記鐵花裝飾有限公司(以下簡稱鐵花公司),成立于1997年11月26日,法定代表人賈*,統一社會信用代碼91500***********0505,公司地址重慶市南岸區長生橋鎮廣福村鄭家山村民小組,注冊資本貳佰叁拾萬元整,公司類型為有限責任公司,營業期限1997年11月26日至永久,經營范圍:門窗、護欄設計、加工、安裝;批發、零售裝飾材料、金屬材料(不含稀貴金屬)。安全生產許可證:編號(渝)JZ安許證字〔2004〕000385,有效期2020年9月28日至2023年9月27日,建筑業企業資質證書編號:D250052561。

2.重慶南鷗置業有限公司(以下簡稱南鷗公司)成立于2020年5月9日,法定代表人喻*,統一社會信用代碼91500**********ML7D,公司地址重慶市南川區西城街道辦事處金山大道29號(坤罡龍都)13棟2-2,,注冊資本伍仟萬萬元整,公司類型為有限責任公司,營業期限2020年5月9日至永久,經營范圍:許可項目:房地產開發經營(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動,具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準),一般項目:非居住房地產租賃,物業管理,工程管理服務,社會經濟咨詢服務,建筑材料銷售,教學用模型及教具銷售(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動)。

3. 重慶市奇正建設(集團)有限公司(以下簡稱奇正公司)成立于1998年9月28日,法定代表人楊*開,統一社會信用代碼9150************8021,公司地址重慶市渝北區龍溪街道加州城市花園1棟4-2,注冊資本壹億元整,公司類型為有限責任公司,營業期限1998年9月28日至永久,經營范圍:一般項目:建筑工程施工總承包壹級;建筑裝修裝飾工程專業承包壹級;市政公用工程施工總承包貳級;古建筑工程專業承包叁級;公路路面工程專業承包叁級;城市及道路照明工程專業承包叁級;鋼結構工程專業承包叁級;消防設施工程專業承包貳級(以上范圍憑建筑業企業資質證書核定的有效期限和范圍從事經營);銷售:建筑材料、裝飾材料(以上兩項不含危險化學品);園林設計:種植、銷售:花卉、綠化植物(不含林木種子)。(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動)。安全生產許可證:編號(渝)JZ安許證字〔2004〕003326-03,有效期2020年6月10日至2023年6月9日,建筑業企業資質證書編號:D350044278。

4. 重慶市五環工程建設管理有限公司,成立于2000年2月2日,法定代表人周*之,統一社會信用代碼9150**************40G,公司地址重慶市江北區五簡路2號名義層6層,注冊資本壹仟萬元整,公司類型為有限責任公司(法人獨資),營業期限2000年2月2日至永久,經營范圍:許可項目:工程招標代理機構甲級;中央投資項目招標代理乙級;政府采購招標代理乙級,工程造價咨詢服務,建設工程監理,地質災害治理工程監理(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動,具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準);一般項目:工程咨詢(不含工程造價咨詢);工程建設項目管理;商務信息咨詢;企業管理咨詢(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動)。工程監理資質證書編號:E250000559,有效期至2024年8月23日。

(三)工程承接情況

1.2020年7月,南鷗公司與奇正公司簽訂了新鷗鵬重慶南川南鷗書苑建筑及安裝總承包工程(一標段)施工合同,約定由奇正公司負責:洋房8-14號樓;高層19號樓、20號樓、20號樓吊一層、22號樓、23號樓;獨立商業25-28號樓以及地下車庫的土建工程和安裝工程。陽臺欄桿、入戶花園欄桿、護窗欄桿、樓梯欄桿工程等分項工程由南鷗公司直接發包。

2.2022年2月,南鷗公司與鐵花公司簽訂了新鷗鵬南鷗書苑項目一標段欄桿工程施工合同,約定由鐵花公司負責12-14號樓、16-21號樓、23-29號樓、33號樓地下車庫的欄桿工程施工,合同總價約334萬元。

三、事故現場情況

事故發生在新鷗鵬南鷗書苑項目一標段14號樓,勘驗現場時,死者已送至南川殯儀館。后經詢問事故現場有關人員以及救援時拍攝照片顯示:14號樓7樓外陽臺上散落有扳手、錘子等工具,陽臺中間有一臺黃色小型電機,陽臺內側混凝土結構上預留了綁定安全帶的孔洞,現場未見安全帶和安全帽等防護用品。死者王*躍從7樓墜樓后,爬在14號樓車庫水泥地面(車庫頂板還未修建),身上穿藍色工作服套裝,身上未佩戴安全帶和安全帽(周邊也未見安全帶和安全帽),臉正對地面,頭朝14號樓,其左面有一堆鋼管,右面有幾塊方木,腳后有消防用水蓄水灌,身上壓著鐵藝欄桿,鐵藝欄桿一端壓在其身上,另一端搭在車庫頂板預留鋼筋上(欄桿大約長6米,寬1.2米),周邊有少量血跡。

四、事故發生經過及救援情況

2023年4月17日上午9時40分許,鐵花公司欄桿安裝工王*躍在新鷗鵬南鷗書苑項目一標段14號樓7樓外陽臺進行鐵藝欄桿安裝作業時,不慎從7樓墜落至14號樓地下車庫地面。事故發生后,現場工人立即向奇正公司項目經理張*勇報告,張*勇接報后立即趕赴現場開展救援,同時安排安全員皮*撥打了120急救電話。張*勇到達現場后,與同時到達現場的奇正公司生產經理向*強、技術負責人常*、安全員皮*等人一起,將壓在王*躍身上的鐵藝欄桿抬開。同時,120急救人員也到達現場,經隨車急救醫生搶救后,當場宣布王*躍已無生命體征。

五、事故原因及性質

據查1:重慶市南川區中醫醫院院前急救病歷顯示:王*躍顏面部可見大小約10*7CM不規則扁平毀損,右腕關節畸形。初步診斷:呼吸心跳停止,高處墜落傷,閉合性顱腦損傷特重型,多發傷。重慶市南川區公安局西城派出所出具的《非正常死亡證明》顯示:王*躍死亡原因為高墜死亡。

據查2:鐵花公司于2023年3月10日與王*躍簽訂了勞務用工合同。2023年4月17日,王*躍獨自一人在新鷗鵬南鷗書苑項目一標段14號樓7樓外陽臺進行鐵藝欄桿安裝作業時未佩戴安全帽、未使用安全帶等勞動防護用品。

據查3:鐵花公司建立了安全教育培訓制度,但無安全教育培訓記錄,在對王*躍的新入廠(場)工人三級安全教育培訓中,只有王*躍的新入廠(場)工人三級安全教育記錄卡,無具體培訓內容。

據查4:鐵花公司未有效開展隱患排查,進場施工以來未制定安全檢查計劃,無安全檢查記錄,未建立安全隱患臺賬。

據查5:鐵花公司項目經理李*,對新入場的工人只是口頭強調了安全,未認真實施本單位的安全教育培訓;長期忙于公司其他事務,到崗履職較差,未認真檢查本單位的安全生產工作,未及時發現本單位職工王*躍違章作業的事故隱患。

據查6:鐵花公司現場安全員鄒*林,負責該公司所有項目工地的安全管理工作,在新鷗鵬南鷗書苑一標段欄桿安裝工程項目到崗履職較差,未認真檢查該項目的安全生產狀況,未及時排查生產安全事故隱患,提出改進安全生產管理的建議。

據查7:奇正公司建立了安全生產責任制、安全教育培訓等安全管理制度,開展了日周月隱患排查治理。在14號樓砌體完成后,該公司在陽臺等臨邊處設置了鋼管防護欄,且在周邊混凝土結構上預留了孔洞,孔洞里穿鋼筋并用螺絲固定,用于綁定安全帶。日常的安全檢查中,該公司發現鐵花公司欄桿安裝工人未進行安全三級教育培訓和作業過程中未佩戴安全帶等問題和隱患,并分別于2023年4月5日、4月16日下達了《安全隱患整改通知書》要求其立即整改。

據查8:奇正公司項目經理張*勇,未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除鐵花公司新入場工人未進行三級安全教育培訓和技術交底的安全隱患。

據查9:重慶市五環工程建設管理有限公司,作為監理單位,定期組織召開了監理例會,定期開展了安全檢查,針對檢查發現的問題,下達了監理通知單,并進行了處罰;組織審定了鐵花公司《施工組織設計/(專項)施工方案報審表》,在2023年4月16日的安全巡查中,發現鐵花公司工人在14號樓進行欄桿安裝作業時未佩戴安全帶,遂向奇正公司下達了監理通知單(監理[2023]通知單064號),要求奇正公司督促鐵花公司進行整改。

據查10:南鷗公司建立了《項目工程巡檢管理辦法》,2022年5月至12月均按期對南歐書院項目進行了巡查檢查,且有記錄(該項目今年1月開始停工,今年3月初才復工,今年3月的巡檢記錄以復工后安全工作匯報的形式進行);定期與監理單位組織召開了安全例會,并與監理單位、施工單位一起開展了“防高墜”專項檢查,且有記錄。

據查11:事故發生后,鐵花公司積極處理善后,未造成社會不良影響,且主動配合事故調查并及時推進事故隱患整改。

據查12:重慶市南川區住房和城鄉建委,制定了《2023年度南川區建筑施工安全生產監督檢查工作計劃的通知》,并嚴格按照文件要求進行了執法檢查,2023年1月至事故發生前,對該項目共進行了6次安全檢查,發現隱患18條,行政處罰1000元,對發現的隱患要求施工單位立即整改或限期整改并進行了復查,所有隱患均在規定期限內整改完畢。但未及時發現南鷗公司于2022年2月24日直接將南鷗書院建筑工程一標段12-14號樓、16-21號樓、23-29號樓、33號樓地下車庫欄桿安裝工程肢解發包給鐵花公司的問題。

據查13:重慶市南川區西城街道辦事處印發了《西城街道2023年安全生產監督檢查工作計劃的通知》(西城辦發〔2023〕12號),西城街道辦事處規劃建設管理環保辦公室按照該計劃開展了檢查,2023年1月至4月檢查本轄區在建工地8次,下達檢查記錄8份,對發現的隱患要求施工單位立即整改,并按要求召開了每月安全風險研判會和季度安全例會。

(一)事故原因分析

1.直接原因

此次事故的直接原因為鐵花公司工人王*躍在未佩戴安全帽、未使用安全帶等勞動防護用品的情況下,在新鷗鵬南鷗書苑項目一標段14號樓7樓外陽臺臨邊進行鐵藝欄桿安裝作業時,發生墜落,導致其死亡。

2.間接原因

此次事故的間接原因為鐵花公司未認真履行企業安全主體責任,安全管理不到位。具體表現為:對新入場職工安全教育培訓不到位,無安全教育培訓記錄,未有效開展隱患排查,進場施工以來未制定安全檢查計劃,無安全檢查記錄,未建立安全隱患臺賬。

(二)事故性質

經現場勘查、調查取證和綜合分析認定,重慶合記鐵花裝飾有限公司“4.17”高處墜落事故是一起因工人違章操作,企業安全管理不善,造成的生產安全責任事故。

六、調查發現的其他問題

1. 新鷗鵬重慶南川南鷗書苑建筑工程(一標段)共辦理了3張《建筑工程施工許可證》,分別是南鷗書苑14號、16號樓工程,編號:500116202011170101;南鷗書苑12號、13號、17號、18號、19號、20號樓工程,編號:500116202009220101;南鷗書苑21號、23-29號樓、33號地下車庫(一期車庫)工程,編號:500116202105130101。所有許可證均顯示施工單位為:奇正公司,備注中所含項目為:土石方、基礎工程、主體工程、電器設備安裝、給排水工程、初裝修(涂料、抹灰、防水、保溫、石材、門窗、欄桿、室內水電安裝等)、附屬工程(綠化工程、道路、管網等)、消防工程:(附:建筑工程施工許可證附件)。南鷗公司未按3張《建筑工程施工許可證》許可的內容進行發包,而是于2022年2月24日直接將一標段12-14號樓、16-21號樓、23-29號樓、33號樓地下車庫欄桿安裝工程肢解發包給鐵花公司。

2. 重慶市五環工程建設管理有限公司未嚴格按照《新鷗鵬渝州地產南川南鷗書苑建設工程委托監理合同》約定的內容(第三部分,專用條件,第二條,委托監理工作的工程范圍,2.1服務范圍:監理服務內容包括對整個工程的進度、質量、造價、安全、合同管理、信息管理等實施控制與協調。)對相關承包合同進行審查。在審查鐵花公司《分包單位資格報審表》過程中,未對鐵花公司的承包合同進行審查。

七、責任認定及處理建議

(一)違法事實及法律依據

違法事實

法律依據

鐵花公司建立了安全教育培訓制度,但無安全教育培訓記錄,在對王*躍的新入廠(場)工人三級安全教育培訓中,只有王*躍的新入廠(場)工人三級安全教育記錄卡,無具體培訓內容。《安全生產法》第二十八條第一款、第四款
鐵花公司未有效開展隱患排查,進場施工以來未制定安全檢查計劃,無安全檢查記錄,未建立安全隱患臺賬。《安全生產法》第四十一條第二款
鐵花公司項目經理李*,對新入場的工人只是口頭強調了安全,未認真實施本單位的安全教育培訓;長期忙于公司其他事務,到崗履職較差,未認真檢查本單位的安全生產工作,未及時發現本單位職工王*躍違章作業的事故隱患。《安全生產法》第二十一條第三項、第五項
鐵花公司現場安全員鄒*林,負責該公司所有項目工地的安全管理工作,在新鷗鵬南鷗書苑一標段欄桿安裝工程項目到崗履職較差,未如實記錄安全生產教育培訓情況,未認真檢查該項目的安全生產狀況,未及時排查生產安全事故隱患,提出改進安全生產管理的建議。《安全生產法》第二十五條第二項、第五項
鐵花公司工人王*躍在新鷗鵬南鷗書苑項目一標段14號樓7樓外陽臺進行鐵藝欄桿安裝作業時未佩戴安全帽、未使用安全帶等勞動防護用品。《安全生產法》第五十七條
奇正公司項目經理張*勇,未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除鐵花公司新入場工人未進行三級安全教育培訓和技術交底的安全隱患。《重慶市安全生產條例》第十五條第五項

(二)處理建議

1. 鐵花公司建立了安全教育培訓制度,但無安全教育培訓記錄,在對王*躍的新入廠(場)工人三級安全教育培訓中,只有王*躍的新入廠(場)工人三級安全教育記錄卡,無具體培訓內容;未有效開展隱患排查,進場施工以來未制定安全檢查計劃,無安全檢查記錄,未建立安全隱患臺賬。以上行為違反了《安全生產法》第二十八條第一款和第四款、第四十一條第二款之規定。事故發生后,鐵花公司積極處理善后,未造成社會不良影響,且主動配合事故調查并及時推進事故隱患整改。依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項和《重慶市安全生產事故行政處罰裁量標準》第七條第(一)項和第(三)項之規定,建議由區應急局對鐵花公司處三十萬元以上三十六萬元以下(包含本數)罰款的行政處罰。

2. 南鷗公司(建設單位)建立了《項目工程巡檢管理辦法》,2022年5月至12月均按期對南歐書院項目進行了巡查檢查,且有記錄(該項目今年1月開始停工,今年3月初才復工,今年3月的巡檢記錄以復工后安全工作匯報的形式進行);定期與監理單位組織召開了安全例會,并與監理單位、施工單位一起開展了“防高墜”專項檢查,且有記錄。建議不予責任追究。

3.奇正公司(總包單位)建立了安全生產責任制、安全教育培訓等安全管理制度,開展了日周月隱患排查治理。在14號樓砌體完成后,該公司在陽臺等臨邊處設置了鋼管防護欄,且在周邊混凝土結構上預留了孔洞,孔洞里穿鋼筋并用螺絲固定,用于綁定安全帶。日常的安全檢查中,該公司發現鐵花公司欄桿安裝工人未進行安全三級教育培訓和作業過程中未佩戴安全帶等問題和隱患,并分別于2023年4月5日、4月16日下達了《安全隱患整改通知書》要求其立即整改。建議不予責任追究。

4.重慶市五環工程建設管理有限公司,作為監理單位,定期組織召開了監理例會,定期開展了安全檢查,針對檢查發現的問題,下達了監理通知單,并進行了處罰;組織審定了鐵花公司《施工組織設計/(專項)施工方案報審表》,在2023年4月16日的安全巡查中,發現鐵花公司工人在14號樓進行欄桿安裝作業時未佩戴安全帶,遂向奇正公司下達了監理通知單(監理[2023]通知單064號),要求奇正公司督促鐵花公司進行整改。建議不予責任追究。

5. 鐵花公司項目經理李*,對新入場的工人只是口頭強調了安全,未認真實施本單位的安全教育培訓;長期忙于公司其他事務,到崗履職較差,未認真檢查本單位的安全生產工作,未及時發現本單位職工王廷躍違章作業的事故隱患。以上行為違反了《安全生產法》第二十一條第三項、第五項之規定,依據《安全生產法》第九十五條第一項之規定,建議由區應急局對事故責任人李*處上一年年度收入百分之四十罰款的行政處罰。

6. 鐵花公司現場安全員鄒*林,負責該公司所有項目工地的安全管理工作,在新鷗鵬南鷗書苑一標段欄桿安裝工程項目到崗履職較差,未如實記錄安全生產教育培訓情況,未認真檢查該項目的安全生產狀況,未及時排查生產安全事故隱患,提出改進安全生產管理的建議。以上行為違反了《安全生產法》第二十五條第二項、第五項之規定,依據《安全生產法》第九十六條之規定,建議由區應急局對事故責任人鄒*林處上一年度收入20%-50%罰款的行政處罰,并暫停安全生產有關證件1個月。

7. 死者王*躍于2023年4月17日獨自一人在新鷗鵬南鷗書苑項目一標段14號樓7樓外陽臺進行鐵藝欄桿安裝作業時未佩戴安全帽、未使用安全帶等勞動防護用品。以上行為違反了《安全生產法》第五十七條之規定,導致事故的發生,鑒于在此次事故中已死亡,建議免于責任追究。

8. 奇正公司項目經理張*勇,未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除鐵花公司新入場工人未進行三級安全教育培訓和技術交底的安全隱患。以上行為違反了《重慶市安全生產條例》第十五條第五項之規定,依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第四項之規定,建議由區應急局對事故責任人張*勇處一萬元以上三萬元以下罰款的行政處罰

9. 重慶市南川區住房和城鄉建委,制定了《2023年度南川區建筑施工安全生產監督檢查工作計劃的通知》,并嚴格按照文件要求進行了執法檢查,2023年1月至事故發生前,對該項目共進行了6次安全檢查,發現隱患18條,行政處罰1000元,對發現的隱患要求施工單位立即整改或限期整改并進行了復查,所有隱患均在規定期限內整改完畢。但未及時發現南鷗公司于2022年2月24日直接將南鷗書院建筑工程一標段12-14號樓、16-21號樓、23-29號樓、33號樓地下車庫欄桿安裝工程肢解發包給鐵花公司的問題。建議重慶市南川區住房和城鄉建委向區人民政府作出書面檢查。

10. 重慶市南川區西城街道辦事處印發了《西城街道2023年安全生產監督檢查工作計劃的通知》(西城辦發〔2023〕12號),西城街道辦事處規劃建設管理環保辦公室按照該計劃開展了檢查,2023年1月至4月檢查本轄區在建工地8次,下達檢查記錄8份,對發現的隱患要求施工單位立即整改,并按要求召開了每月安全風險研判會和季度安全例會。建議不予監管責任追究。

(三)其他處理建議

1. 南鷗公司未按3張《建筑工程施工許可證》許可的內容進行發包,而是于2022年2月24日直接將一標段12-14號樓、16-21號樓、23-29號樓、33號樓地下車庫欄桿安裝工程肢解發包給鐵花公司。以上行為違反了《中華人民共和國建筑法》第二十四條的規定,建議由南川區住房和城鄉建委調查處理。

2. 重慶市五環工程建設管理有限公司未嚴格按照《新鷗鵬渝州地產南川南鷗書苑建設工程委托監理合同》約定的內容對相關承包合同進行審查。在審查鐵花公司《分包單位資格報審表》過程中,未對鐵花公司的承包合同進行審查。建議由南川區住房和城鄉建委調查處理。

八、防范措施

(一)鐵花公司要嚴格落實安全生產主體責任。一是要嚴格執行安全生產教育培訓相關規定,認真開展日常安全教育培訓和新入場三級安全教育培訓,并如實記錄培訓情況。二是要充實公司管理人員配備,加強現場檢查力度,完善安全檢查記錄,建立隱患臺賬,確保查出的隱患整改形成閉環。

(二)區住建委、西城街道辦事處要加強該項目現場監管,特別要加強對參建各方安全教育培訓、隱患排查治理以及項目經理、安全員等重要管理人員到崗履職情況等工作的安全檢查,并將該項目納入重點監管項目,增加日常安全檢查頻次。

(三)深刻吸取“4.17”事故教訓。在日常生產工作中認真組織開展隱患排查和反“三違”活動,嚴防事故再次發生。

附件:1.重慶合記鐵花裝飾有限公司“4.17”高處墜落事故現場照片

      2.重慶合記鐵花裝飾有限公司“4.17”高處墜落事故示意圖

                重慶合記鐵花裝飾有限公司“4.17”

高處墜落事故 聯合調查組

                                                                2023年6月8日

 

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